Varicocèle de l'enfant
Prendre rendez-vous en ligne
Qu'est-ce qu'une varicocèle ?
La varicocèle est une dilatation variqueuse (varices) des veines du cordon spermatique (situées dans les bourses, au-dessus et autour de chaque testicule).
Cette dilatation est vraisemblablement la conséquence d'un mauvais fonctionnement des valvules situées dans les veines spermatiques responsable d’un flux rétrograde. Le sang ne parvient plus à remonter le long des veines pour rejoindre les veines plus importantes (veine rénale gauche et veine cave inférieure).
Du fait de la différence anatomique qui existe entre l'abouchement de la veine spermatique gauche et la veine spermatique droite, la grande majorité des varicocèles surviennent à gauche (85 à 90%). Certaines varicocèles peuvent être bilatérales.
C’est une pathologie fréquente touchant environ 15% des enfants ou des adolescents, le plus souvent asymptomatiques. En dessous de 10 ans les cas sont rares.
Le diagnostic de varicocèle
Le plus souvent, c'est l'inquiétude parentale devant les varicosités scrotales qui amène un enfant ou un adolescent à consulter plutôt que des plaintes personnelles. Toutefois, les plaintes algiques ne doivent pas être négligées.
Bien qu’elles soient plus généralement liées au frottement dans les sous-vêtements lors d'exercices, elles peuvent également être liées à des accidents microthromobotiques. L'examen clinique se fait par palpation, en position debout puis couché, en faisant pratiquer une manoeuvre de Valsalva (effort d’expiration forcée à glotte fermée).
L’asymétrie de taille des testicules doit être soigneusement recherchée à l’examen clinique ou par échographie. En outre, l'échographie permet d’étudier les flux veineux et permet de dépister les très rares cas où la stase veineuse serait due à un processus expansif au niveau du rein gauche ou à une compression sur le trajet de la veine spermatique gauche.
La classification de Dubin et Amelar est le plus souvent utilisée pour classifier la varicocèle. Ainsi, parmi les 15% de varicocèles présents chez les enfants et les adolescents, on note environ 10% de grade I, 4% de grade II et 1% de grade III.
Quels sont les risques d'une varicocèle ?
- Hypofertilité : Une relation directe entre varicocèle et infertilité est évoquée. En effet, la stase veineuse favorise l’hypoxie testiculaire et une augmentation de la température locale responsables d’anomalies de la spermatogénèse. Ainsi, 15 % de la population masculine et 4 hommes sur 10 consultants pour hypofertilité ou stérilité présentent une varicocèle.
- Atrophie testiculaire : Il semble qu'il y ait une bonne corrélation entre la gravité de la varicocèle et la survenue d'une hypotrophie testiculaire : jusqu'à 20% des grades III s'accompagnent d'une atrophie testiculaire. Toutefois, malgré l'abondante littérature sur le sujet, la corrélation entre la varicocèle, l'hypotrophie testiculaire et la fertilité demeure incertaine.
Quels enfants opérer ?
Nul ne peut prédire quel adolescent avec varicocèle et hypotrophie testiculaire aura plus tard des problèmes de fertilité. Le traitement préventif de tous les adolescents avec une varicocèle asymptomatique n'est donc pas recommandé.
Toutefois, de multiples publications démontrent l'existence d'altérations de l'histologie et de la spermatogenèse, d'autant plus marquées que la varicocèle est importante et a été présente pendant longtemps.
Ainsi, un arrêt de la croissance testiculaire, une différence de 2 ml dans la taille des testicules et une varicocèle de grade ≥ II peuvent être considérées comme significatives et justifier une intervention.
De même, les plaintes algiques ou l'asymétrie de croissance des testicules sont reconnues comme des indications opératoires. Enfin, devant l’incertitude évolutive, une anxiété majeure de l’adolescent ou de ses parents peut également justifier une prise en charge chirurgicale.
L'intervention
Pour les raisons exposées plus haut et dans la mesure où il n'est pas clairement établi que le traitement de la varicocèle puisse prévenir ou rétablir la normalité du testicule, chaque indication opératoire doit être discutée au cas par cas.
Il n'y a pas de méthode thérapeutique idéale faisant l'objet d'un consensus, ne faisant prendre aucun risque à la vitalité du testicule, et offrant un bon résultat dans 100% des cas.
Il existe de multiples possibilités de traitements : chirurgie par voie ouverte ou par laparoscopie et embolisation radiologique. Quelle que soit la voie d’abord, le principe est identique et consiste en une interruption sélective du flux vasculaire dans les veines pathologiques.
D’autres techniques existent mais ne sont habituellement pas recommandées chez l’enfant (sclérothréapie intra-scrotale) ou lourdes à mettre en oeuvre (dérivations veineuses et micro-anastomoses).
Chirurgie ouverte par voie inguinale
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
Une incision est réalisée dans le pli inguinal puis le cordon spermatique est repéré et extériorisé. Les veines spermatiques anormales sont ensuite individualisées puis ligaturées en préservant l’artère testiculaire et les vaisseaux lymphatiques.
Chirurgie laparoscopique
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une consultation avec l'anesthésiste est obligatoire et permet d'expliquer les modalités et les risques de l'anesthésie pratiquée lors du geste.
L’intervention se déroule sous anesthésie générale, chez un enfant à jeun, souvent complétée par une anesthésie loco‐régionale permettant de diminuer la douleur post‐opératoire.
Un trocart de 10 mm est mis en place au niveau de l’ombilic et permet l’insufflation d’air dans le ventre et la mise en place d’une caméra. 2 trocarts de 5 mm de diamètre sont ensuite disposés de parte et d’autre de l’ombilic pour y introduire des instruments chirurgicaux.
Cette voie d’abord permet une excellente visualisation des réseaux veineux collatéraux et la ligature sélective des veines ectasiques du réseau spermatique.
Occlusion veineuse radiologique
L’intervention consiste à ponctionner la veine fémorale pout y introduire un cathéter. Sous contrôle radiographique, ce dernier est ensuite progressivement positionné jusque dans la veine spermatique pour y déposer du matériel (petites particules solides, liquides qui se solidifient dans la lésion, ou petits ressorts métalliques) qui va obstruer la veine.
L’impossibilité de cathétériser la veine spermatique fait renoncer au geste dans 10 à 15% des cas.
L'occlusion veineuse radiologique a théoriquement pour avantage de ne pas nécessiter d’anesthésie générale. Si cela est vrai dans une population adulte, la présence d’un anesthésiste est toutefois souvent nécessaire chez un adolescent et a fortiori chez un enfant pour mener à bien ce geste.
Risques et complications
Il existe des risques liés à l’anesthésie et aux médicaments utilisés lors de l’intervention. Ce sont des risques allergiques et toxiques, souvent imprévisibles mais exceptionnels. L’anesthésiste vous informera de ces risques et vous pourrez lui poser les questions que vous souhaitez.
Il existe des risques liés au geste opératoire :
- Pendant l'intervention :
- Plaie vasculaire
- Lésion testiculaire nécessitant son retrait
- Plaie ou perforation d'un organe de voisinage lors de la coelioscopie
- Nécessité de changement de voie d'abord
- Après l'intervention :
- Récidive de la varicocèle (15%)
- Apparition d'un hydrocèle (10%) : survient dans 10% des cas une semaine à 44 mois après l'intervention, avec une médiane de 2 mois après le traitement
- Atrophie testiculaire
- Infection du site opératoire ou de la cicatrice avec lâchage de sutures
- Saignement nécessitant une réintervention
Ces complications non exhaustives peuvent nécessiter une réintervention.
Comme pour toutes les interventions, ces complications peuvent engager le pronostic vital, ce qui est exceptionnel dans le cas de cette maladie.
Suites post-opératoires
L’alimentation est reprise progressivement après le retour de la salle de réveil.
Un traitement antalgique est systématiquement prescrit et adapté à la douleur de l’enfant.
L’enfant sort de l’hôpital dans la soirée (chirurgie ambulatoire), sauf en cas de pathologie associée nécessitant une surveillance jusqu’au lendemain.
Un pansement protecteur est positionné sur la/les cicatrices abdominales et sera laissé en place pendant plusieurs jours.
A la sortie de l'hôpital
Le traitement contre la douleur est poursuivi.
Les éléments suivants devront être surveillés à domicile : fièvre, douleurs, saignement, transit, vomissements.
En cas d’anomalie, votre médecin traitant ou notre service devra être contacté.
Aucun soin infirmier à domicile n’est habituellement nécessaire. Le pansement est retiré par les parents après 5 jours et les stéri-strips sont laissés en place pendant 5 jours supplémentaires.
Les bains sont contre-indiqués pendant 10 jours mais les douches sont autorisées.
Une dispense de collectivité/école est prescrite pour 1 semaine et une dispense d’acitivité physique pendant 3 semaines. Les activités normales de l’enfant sont ensuite reprises progressivement.
Dans les suites opératoires, il persiste en général pendant quelques semaines, un réseau veineux palpable et/ ou visible, parfois plus important qu'avant l'intervention. Ceci est dû aux modifications du retour veineux qui prend du temps à se normaliser.
La taille du testicule s'améliore avec le traitement quelle que soit la méthode utilisée. Toutefois, l'augmentation de la taille du testicule serait plus liée à un lymphoedème secondaire qu'à une reprise de la croissance testiculaire.
Du fait de ces modifications, de la possibilité de la possibilité de complications par fois tardives telles que la récidive, l’atrophie secondaire ou l'apparition d'hydrocèle secondaire, ces patients doivent être suivis à long terme. Une consultation post-opératoire avec votre chirurgien sera donc organisée à un, trois et douze mois après l'intervention.
